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Brotkrumenpfad

14.11.2012

Kosten und Nutzen in der Medizin

Die Analyse von „Effizienzgrenzen“: Allgemeine Methoden zur Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten

Erster Schritt ist immer eine Nutzenbewertung
Was ist ein Zusatznutzen „wert“?
Das Ergebnis der Kosten-Nutzen-Bewertung
Vier Felder führen zu vier Schlussfolgerungen
Die Analyse der Effizienzgrenze
Wo liegt die angemessene Position von X?
Budget-Impact-Analyse

Bereits seit den 1970er-Jahren sind Ausgaben für das Gesundheitswesen, die Höhe der Krankenkassenbeiträge und Preise von Arzneimitteln regelmäßig Gegenstand sehr kontroverser öffentlicher Diskussionen. Dennoch fehlte in Deutschland lange Zeit ein akzeptiertes und transparentes Instrument, mit dem der medizinische Nutzen einer Behandlung gegen die dafür nötigen Ausgaben abgewogen werden kann. Solch ein Verfahren ist aber die Grundlage für Entscheidungen darüber, für welchen Nutzen welche Kosten noch angemessen und zumutbar sind.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, das im April des Jahres 2007 in Kraft trat, hat der Gesetzgeber einen Schritt unternommen, diese Lücke zu schließen. Das Sozialgesetzbuch sieht seither vor, dass bei bestimmten Arzneimitteln (aber auch andere medizinische Leistungen sind nicht ausgeschlossen) eine „Bewertung des Kosten-Nutzen- Verhältnisses“ stattfinden kann. Auf deren Basis sollte der GKV-Spitzenverband für bestimmte Arzneimittel einen „Höchstbetrag“ festlegen.

Mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), das im Januar 2011 in Kraft trat, änderte sich die Zielstellung: Eine vom IQWiG erstellte Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) soll seither primär dazu dienen, einen „Erstattungsbetrag“ zu finden, der den Zusatznutzen neu zugelassener Medikamente angemessen vergütet (§ 35b SGB V). Eine KNB wird nach neuer Gesetzeslage vom G-BA in erster Linie dann in Auftrag gegeben, wenn sich der Hersteller und der GKV-Spitzenverband bei ihren Verhandlungen nicht einigen und auch den von einer Schiedsstelle festgesetzten Erstattungsbetrag nicht akzeptieren. Weiterhin kann der pharmazeutische Hersteller vom G-BA verlangen, eine KNB in Auftrag zu geben, wenn der G-BA in einer frühen Nutzenbewertung keinen Zusatznutzen bzw. keine therapeutische Verbesserung festgestellt hat (§ 35a Abs. 5a SGB V).

Im Folgenden beschreiben wir den Ablauf, in den sich die Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) in der Regel einfügt. Nehmen wir dafür ein Beispiel: Ein Pharmaunternehmen bringt das neue, patentgeschützte Arzneimittel X zu seinem gewünschten Herstellerpreis auf den Markt.

Erster Schritt ist immer eine Nutzenbewertung

Grundlage für eine Kosten-Nutzen-Bewertung ist immer eine Nutzenbewertung. Bei dieser Nutzenbewertung wird mithilfe von Methoden der evidenzbasierten Medizin überprüft, ob X einen ausreichend zuverlässig nachgewiesenen zusätzlichen Nutzen gegenüber einer oder mehreren Alternativen hat. Maßstab des Zusatznutzens sind dabei immer sogenannte patientenrelevante Vorteile.

Dabei berücksichtigt das Institut gemäß den Anforderungen im Sozialgesetzbuch insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung von Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität. Angenommen, Medikament X wird mit Medikament A verglichen; dann kann die Nutzenbewertung stark vereinfacht zu folgenden Ergebnissen führen:

X ist schlechter als A.
X ist ähnlich gut wie A.
X ist besser als A.

Immer wieder stellt sich jedoch auch heraus, dass es keine ausreichend zuverlässigen Studien gibt, die ein sicheres Urteil erlauben.

Ein weiteres Ergebnis kann deshalb sein: Es ist unklar, ob X besser (oder schlechter) ist als A.

Diese Aussagen fließen dann in den Entscheidungsprozess der Selbstverwaltung ein.

Was ist ein Zusatznutzen "wert"?

Die Aufgabe einer KNB ist es dann, Vor- und Nachteile dieses Wirkstoffs ökonomisch zu bewerten, um einen angemessenen Erstattungsbetrag für X festlegen zu können.

Für diese gesundheitsökonomische Bewertung sind ganz andere Instrumente nötig als für die rein medizinische Nutzenbewertung. Zum Beispiel kann es für die wirtschaftliche Abschätzung notwendig sein, einen Zeitraum von zehn oder zwanzig Jahren zu betrachten, obwohl X nur in medizinischen Studien erprobt wurde, die wenige Monate gedauert haben. In solchen Situationen setzen Gesundheitsökonomen sogenannte Modellierungen ein.

Die Ergebnisse solcher Modellierungen hängen aber - wie alle Vorhersagen - stark von den Annahmen ab. Deshalb können die Resultate je nach Wahl dieser Annahmen sehr unterschiedlich ausfallen. Modellierungen müssen auf nachvollziehbaren und plausiblen Voraussetzungen beruhen, wenn ihre Ergebnisse sinnvoll sein sollen. Im Endeffekt ist aber dennoch oft eine Übereinkunft darüber nötig, auf welchen konkreten Annahmen ein Modell beruhen soll, z.B. wie oft Patienten im Laufe einer Behandlung zu Fach- und Hausärzten gehen.

Ganz grundsätzlich müssen für jede Kosten-Nutzen-Bewertung Festlegungen getroffen werden:

  • Wahl der Alternativen: In die Analyse des Verhältnisses von Nutzen und Kosten müssen für die Versorgung der Patienten relevante Therapiealternativen einbezogen werden.
  • Wahl der Perspektive: Das Ergebnis einer Kosten-Nutzen-Bewertung hängt auch davon ab, aus welcher Perspektive die Kosten betrachtet werden. Man kann Kosten zum Beispiel aus Sicht der Patienten, aus Sicht der Krankenkassen oder auch aus Sicht aller Sozialversicherungen betrachten, also inklusive Pflege- und Rentenversicherung. In Deutschland legt das Sozialgesetzbuch V fest, dass Bewertungen regelhaft aus der Perspektive der Versichertengemeinschaft der gesetzlichen Krankenkassen vorgenommen werden. Dadurch können neben den Ausgaben der Krankenkassen auch die Zuzahlungen der Versicherten in die Berechnungen einbezogen werden. Zusätzlich kann, wenn der G-BA beauftragt, die sogenannte gesellschaftliche Perspektive gewählt werden: Hier werden Kosten durch krankheitsbedingte Abwesenheit vom Arbeitsplatz ebenfalls berücksichtigt.
  • Wahl des Zeithorizonts: Für die Kosten-Nutzen-Bewertung sollen Zeiträume angesetzt werden, die dem Verlauf der Krankheit entsprechen, um die es geht. Idealerweise würde man dann auf Studien zurückgreifen, die Patienten entsprechend lange begleitet haben. Bei chronischen Krankheiten fehlen aber solche Studien häufig, so dass Nutzen und Kosten oft auf der Basis von Studien geschätzt werden müssen, die nicht über Zeitraum von Jahrzehnten gehen, wie es beim Verlauf des Diabetes mellitus z. B. nötig wäre.
  • Vollständigkeit der Kosten:  Um die Kosten einer Behandlung abschätzen zu können, reicht es in der Regel nicht aus, nur die Kosten eines Medikaments zu berücksichtigen. Vielmehr müssen auch Kosten betrachtet werden, die sich zum Beispiel durch Kontrolluntersuchungen, die Behandlung von Nebenwirkungen oder durch Krankenhausaufenthalte ergeben.
  • Wahl der Modelle: Modellierungen sind immer eine bewusste Vereinfachung der Realität. Daher müssen die eingesetzten Modelle transparent sein. Sie selbst und die verwendeten Ausgangswerte müssen auf nachvollziehbaren und verlässlichen Schätzungen beruhen und einer strengen Begutachtung unterworfen werden. Daher publiziert das IQWiG die von ihm entwickelten und eingesetzten Modelle.
  • Zusammenfassung und Vergleich verschiedener Aspekte des Nutzens: Ein in der Gesundheitsökonomie generell bislang nur unbefriedigend gelöstes Problem stellt der Vergleich verschiedener Kategorien von Nutzen dar. Es kann zum Beispiel sein, dass Medikament X besser Schlaganfälle verhindert als A, aber A besser als X Herzinfarkten vorbeugt. Um Herzinfarkte gegen Schlaganfälle abzuwägen, sind Werturteile nötig.

    Eine Reihe von Forschern nutzt für solche Abwägungen das qualitätsangepasste Lebensjahr (Quality-Adjusted Live Year= QALY). Es wird durch Kombination der durch eine medizinische Maßnahme gewonnenen Lebenszeit mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität errechnet. Bei näherer Betrachtung zeigt sich aber, dass die Verwendung dieses Instruments zu Entscheidungen führen kann, die als ungerecht empfunden werden. Deshalb geht man in Deutschland derzeit andere Wege. Eine Möglichkeit besteht darin, auf eine rechnerische Zusammenfassung des unterschiedlichen Nutzens und Schadens eines Arzneimittels zu verzichten. Man macht dann für jeden sog. Endpunkt eine getrennte Kosten- Nutzen-Bewertung- abwägen müssen dann die Entscheidungsträger.

    Unterstützen kann man diese Entscheidung indem man zum Beispiel Patientinnen und Patienten befragt, wie sie abwägen würden. Beispielweise können solche Befragungen klären, wie es Patientinnen und Patienten bewerten, wenn eine Behandlung einerseits die Aussicht bietet, einen Herzinfarkt zu vermeiden, gleichzeitig aber ein Nebenwirkungs-Risiko für schwere Hirnblutungen mit sich bringt.

    Allerdings gibt es noch keine von einer breiten Mehrheit der Experten akzeptierte Lösung, wie solche Urteile fair getroffen werden sollen und wer das tun soll. Hier ist noch weitere Forschung und Diskussion nötig.

Das Ergebnis der Kosten-Nutzen-Bewertung

Derzeit sieht das SGB V Kosten-Nutzen-Bewertung nur für Arzneimittel vor, als Grundlage für Preisverhandlungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und Arzneimittelherstellern. Allerdings kann der G-BA, wenn er eine Kosten-Nutzen-Bewertung beauftragt, als Vergleichstherapien auch Operationsverfahren einschließen.

Die Kosten-Nutzen-Bewertung soll dann für X und die relevanten verfügbaren Alternativen (z.B. A, B, C, D und E in Abbildung 1) eine Gegenüberstellung ergeben: Der Nutzen muss in einem Maßstab gemessen werden, der die unterschiedlichen Alternativen fair vergleichbar macht.

Das könnte in einem einfachen Fall zum Beispiel die Zahl der Herzinfarkte sein, die sich durch die Therapie von 1000 Patienten vermeiden lassen. Dem Nutzen werden dann die dabei anfallenden Kosten gegenübergestellt. Diese Verhältnisse lassen sich durch Eintrag in eine einfache Abbildung übersichtlich darstellen.

Abbildung 1: Beispielhafte Darstellung des Verhältnisses von Nutzen und Kosten für sechs Therapien: A, B, C, D, E und X

Das nun folgende Verfahren dient dazu, solche Abbildungen auszuwerten, um für X einen ange­messenen Erstattungsbetrag zu finden. Dabei spielt das Kosten-Nutzen-Verhältnis der relevanten, bereits zur Verfügung stehenden Alternativen eine entscheidende Rolle.

Vier Felder führen zu vier Schlussfolgerungen

Allein aus der Lage der Punkte zueinander lassen sich bereits Schlussfolgerungen ziehen. Das Prinzip lässt sich am besten verdeutlichen, wenn man sich erst einmal auf den Vergleich von zwei Therapien konzentriert. Nehmen wir an, A sei die Standardtherapie, mit der das neue Medikament X verglichen wird. Hier sind nun vier Situationen möglich:

Situation 1: Besser und kostengünstiger

Die beste Situation: X ist besser als A und außerdem kostengünstiger. Hier ist es vernünftig, X deutlich bevorzugt einzusetzen.

 

 

Situation 2: Schlechter und teurer

Die ungünstigste Situation: X ist schlechter als A und außerdem deutlich teurer. Hier gibt es keinen Grund, X zu akzeptieren.

 

 

Situation 3: Schlechter, aber günstiger

X ist zwar schlechter als A, aber deutlich kostengünstiger. Hier ist abzuwägen, ob der niedrigerer Nutzen und der kostengünstigere Preis von X in einem angemessenen Verhältnis zueinander stehen.

 

 

Situation 4: Besser, aber teurer

X ist zwar besser als A, aber teurer. Hier stellt sich die Frage, ob die höheren Kosten dem zusätzlichen Nutzen angemessen sind.

 

 

Die Analyse der Effizienzgrenze

Etwas komplexer wird die Situation, wenn mehr als zwei Alternativen verglichen werden sollen. Dafür eignet sich eine transparente Methode, die „Analyse der Effizienzgrenze“. Die zugrundeliegende Theorie hat der US-Wirtschaftswissenschaftler M. J. Farrell erstmals 1957 beschrieben. Sie wurde seitdem immer wieder für Aufgaben im Gesundheitswesen verwendet, zum Beispiel für den Vergleich von Krankenhäusern.

Dieses Verfahren sucht Schritt für Schritt nach den möglichst effizienten Therapien: Eindeutig „effizient“ ist eine Therapie im Vergleich zu einer anderen dann, wenn sie bei gleichen Kosten mehr Nutzen erbringt oder bei gleichem Nutzen kostengünstiger ist. In einem solchen Fall ist die Entscheidung trivial.

Im Regelfall ist jedoch ein größerer Nutzen auch mit höheren Kosten verbunden. Dann muss man entscheiden, wie viel man bereit wäre, für diesen zusätzlichen Nutzen zu bezahlen. Die dafür notwendige Analyse beginnt in den allermeisten Fällen bei der Situation „keine Therapie“, also im Ursprungspunkt der schwarzen Achsen in Abbildung 6. Von diesem Ursprungspunkt aus erweist sich Therapie C als diejenige, die durch die steilste Verbindung erreichbar ist. Der erste Schritt führt also zu C. Von Therapie C aus ist dann Therapie E die beste Wahl. Und von E führt die Wahl zu A. Dies leuchtet auch unmittelbar ein: Man würde die Therapie E gegenüber D vorziehen, da E weniger kostet und mehr Nutzen hat.

Abbildung 6: Die Effizienzgrenze entsteht durch schrittweise Auswahl effizienter Therapien

Dieser Gesamtweg vom Ursprungspunkt zu A wird als Effizienzgrenze bezeichnet (Abbildung 7): Alles oberhalb dieser Linie ist effizienter, alles unterhalb dieser Linie ist weniger effizient als die „besten“ verfügbaren Therapien auf der Grenze. D. h. alles oberhalb der Linie ergibt bei gleichen Kosten mehr Nutzen, unterhalb bei gleichen Kosten weniger Nutzen. In diesem Beispiel betrifft das die Therapien B und D.

Aus der Effizienzgrenze lassen sich weitere nützliche Informationen ziehen. In diesem Beispiel ist die Grenze aus drei Abschnitten zusammengesetzt. Dabei ist der erste Abschnitt zur Therapie C der „steilste“ der Grenze (grün in Abbildung 7). Hier gibt es also den höchsten Nutzen pro „Euro“. Der letzte Effizienzsprung zu A ist der „flachste“ Anteil der Grenze (rot in Abbildung 7). Hier fällt der Nutzen pro „Euro“ zwar geringer aus, er ist aber immer noch akzeptiert. Oder anders ausgedrückt: Je „flacher“ diese Verbindung zwischen zwei Therapien ist, desto mehr ist man bereit, für denselben Zuwachs an Nutzen zu bezahlen. Wie aus der Abbildung 6 ersichtlich, ist der Nutzenunterschied von A zu E geringer als der vom Ursprung zu C, während die Kosten von E zu A stärker steigen als vom Ursprung zu C.
 

 

Abbildung 7: Die Effizienzgrenze

Auf diese Weise zeigt die Effizienzgrenze also, in welchem Bereich das als effizient akzeptierte Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen für diese Krankheit liegt. Auch wenn die Preise im Gesundheitswesen nicht wie auf einem freien Markt durch das Aushandeln zwischen Angebot und Nachfrage zustande kommen, lässt sich mit der Effizienzgrenze die relative Effizienz von Therapiealternativen vergleichend darstellen. Denn gleichgültig wie die existierenden Preise für Arzneimittel oder Prozeduren zustande gekommen sind, diese Preise sind die Basis für alle gesundheitsökonomischen Methoden. Das gilt auch für gesundheitsökonomische Analysen aller anderen Länder.

Wo liegt die angemessene Position von X?

Nach diesen Vorbereitungen lässt sich jetzt auch die Position von X besser interpretieren. Die Kosten-Nutzen-Bewertung hat für X eine vorläufige Position im blauen Sektor ergeben (Abbildung 8). Dabei basiert der Nutzen von X auf den Ergebnissen der vorgeschalteten Nutzenbewertung und steht fest. Die Kosten von X wurden erst einmal auf Grundlage der Preisvorgaben des Herstellers abgeschätzt. Im Prinzip kann X auf einer Linie verschoben werden. Grundsätzlich gilt: Je weiter X in Richtung des grünen Sektors verschoben wird, umso günstiger wird das Kosten-Nutzen-Verhältnis. Das IQWiG geht davon aus, dass Angemessenheit dann gegeben ist, wenn die neue Therapie mindestens so effizient ist wie die bereits vorhandenen Therapien für diese Krankheit.

 

Abbildung 8: Durch Festlegung eines Erstattungsbetrags lassen sich die Kosten von X in einen angemessenen Bereich verschieben.

Das Institut gibt dazu eine Empfehlung ab. Den konkreten Erstattungsbetrag zu verhandeln beziehungsweise festzulegen, ist Aufgabe der Selbstverwaltung.

Budget-Impact-Analyse

Die Effizienzgrenze basiert auf den Kosten, die für die Behandlung eines einzelnen Patienten nötig sind. Um die finanziellen Konsequenzen der Einführung einer bestimmten Innovation abschätzen zu können, sind jedoch auch Informationen über die Gesamtkosten nötig, die auf das System zukommen. Dazu enthalten die Methoden des Instituts als zusätzliches Element die sogenannte Budget-Impact-Analyse (Ausgaben-Einfluss-Analyse). Darin wird die auf einzelne Patienten bezogene Kosten-Nutzen-Bewertung auf die Gesamtzahl der Patienten mit derselben Erkrankung hochgerechnet. Da es sich um Vorhersagen für die Zukunft handelt, muss man auch hier zwangsläufig mit Unsicherheiten rechnen und die Vorgaben der Abschätzung transparent beschreiben.

Eine ausführliche Darstellung der Effizienzgrenzen-Methode finden Sie auf der Website des Instituts: "Allgemeinen Methoden zur Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten".


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