Was sind Insulinanaloga?
Insulinanaloga sind im menschlichen Körper normalerweise nicht vorkommende, künstliche Abwandlungen des Hormons Insulin. Menschliches Insulin beruht auf einem im Erbgut des Menschen festgelegten Bauplan. Zur Herstellung von Insulinanaloga haben Pharmafirmen diesen in Jahrmillionen der Evolution erprobten Bauplan so abgeändert, dass dem Insulin ähnliche Wirkstoffe entstehen, die wie natürliches Insulin den Blutzucker senken. Unklar ist bislang, welche gesundheitlichen Auswirkungen die langfristige Behandlung mit diesen veränderten Hormonen hat.
In Deutschland sind zwei Gruppen von Insulinanaloga auf dem Markt: "Insulin Lispro", "Insulin Aspart" und "Insulin Glulisin" sind kurzwirksame Insulinanaloga, deren Wirkung rasch eintritt und für wenige Stunden anhält. "Insulin Glargin" und "Insulin Detemir" sind langwirksame Insulinanaloga, deren Wirkung erst nach etwa 12 bis 24 Stunden abklingt.
Die Hauptwirkung aller Insuline ist eine Senkung des Blutzuckerspiegels. Kurzwirksame Insulinanaloga sind so verändert, dass sie unter kontrollierten Laborbedingungen nach der subkutanen Injektion schneller als Humaninsulin in den Kreislauf gelangen und ihre Wirkung dort auch schneller wieder abklingt. Es ist aber offen, ob die in Laborexperimenten messbaren Unterschiede im Wirkstoffprofil von gesundheitlicher Bedeutung sind.
Im Alltag kommen solche potenziellen Unterschiede im Wirkverlauf nämlich kaum zum tragen, weil bei Menschen mit Diabetes Anstieg und Absinken des Blutzuckerspiegels von einer Vielzahl weiterer Faktoren wesentlich stärker beeinflusst wird, als vom eingesetzten Insulin: Dazu gehören unter anderem die Höhe des Blutzuckerspiegels vor der Mahlzeit, die die Menge des injizierten Insulins, die individuell unterschiedliche Insulinempfindlichkeit die Zusammensetzung der Nahrung, körperliche Belastung und der Ort der Injektion.
Wie oft werden kurzwirksame Insulinanaloga verordnet?
Diese Zahlen sind nicht genau bekannt. Laut Arzneiverordnungsreport wurden 2005 in Deutschland 154,2 Millionen Tagesdosen an kurzwirkenden Insulinanaloga verschrieben (einschließlich Mischinsuline; 2004: 134,3 Millionen). Die Verordnungen des Jahres 2005 würden demnach ausreichen, um etwa 422.528 Patienten zu behandeln (2004: 368.000 Patienten). Wichtig ist: Diese Zahlen beziehen sich auf Patienten mit Diabetes Typ 1 und Diabetes Typ 2. Es ist nicht genau bekannt, wie viele Typ-1-und Typ-2-Diabetiker in Deutschland mit Insulinanaloga behandelt werden. Nach Recherchen des IQWiG muss man davon ausgehen, dass etwa 40 Prozent der laut Arzneiverordnungsreport mit kurzwirksamen Insulinanaloga behandelten Patienten an Diabetes Typ 1 erkrankt sind.
Wie sieht die moderne Therapie bei Diabetes mellitus aus?
Für die Behandlung ist es entscheidend, an welcher Diabetes-Variante ein Patient erkrankt ist. Patienten mit Diabetes Typ 1 können mit Fortschreiten der Erkrankung überhaupt kein eigenes Insulin mehr herstellen. Sie sind auf tägliche Injektionen angewiesen, das heißt alle Patienten mit Diabetes Typ 1 werden früher oder später mit Insulin behandelt. Dabei werden meist kurzwirksame Insuline, die je nach Bedarf zu den Mahlzeiten, eingenommen werden, mit so genanntem Verzögerungsinsulin (Basalinsulin) kombiniert. Diese Art der Behandlung wird auch als intensivierte Insulintherapie bezeichnet.
Bei Patienten mit Diabetes Typ 2, auch "Alterdiabetes" genannt, stellt der Körper weiterhin selbst Insulin her, aber die Wirkung ist vermindert. International hat sich für Patienten mit Diabetes Typ 2 ein abgestuftes Behandlungskonzept entwickelt, wobei erst auf der dritten Stufe der Einsatz von Insulin steht. Das heißt, dass nur ein Teil dieser Patienten Insulin spritzt.
Stimmt es, dass bei Humaninsulin ein bestimmter Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden muss, der bei Insulinanaloga entfällt?
Oft wird als Vorteil der kurzwirksamen Insulinanaloga angeführt, dass auf einen so genannten Spritz-Ess-Abstand verzichtet werden kann, wohingegen Humaninsulin eine halbe Stunde oder länger vor einer Mahlzeit injiziert werden sollte. Tatsächlich gibt es für diesen Ratschlag keine solide wissenschaftliche Begründung. Übrigens enthalten auch die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) genehmigten Fachinformationen zu den in Deutschland zugelassenen Humaninsulinen keine eindeutige Festlegung eines Spritz-Ess-Abstandes, insbesondere nicht auf den oben genannten und in den Studien zumeist angewandten Zeitraum. Es gibt also für einen Arzt keinen zwingenden Grund, Humaninsuline grundsätzlich anders einzusetzen als kurzwirksame Insulinanaloga.
Welche Vorteile der kurzwirksamen Insulinanaloga sind bei der Behandlung des Typ-1-Diabetes wissenschaftlich nachgewiesen?
Aus der Perspektive der Patienten hat die Diabetes-Therapie zwei Ziele. Zum einen soll sie die für Diabetes typischen Alltagsbeschwerden durch zu hohe oder zu niedrige Blutzuckerspiegel (Unterzuckerungen) vermeiden und ein weitgehend normales Leben ermöglichen. Zum anderen soll sie so gut es geht langfristigen Begleitkomplikationen vorbeugen, durch die Patienten mit Diabetes gefährdet sind. Dazu gehören zum Beispiel Herzinfarkte und Schlaganfälle, Erblindungen, Nierenversagen und Fußamputationen.
Fürsprecher der kurzwirksamen Insulinanaloga behaupten, dass diese Medikamente im Vergleich zu Humaninsulin sowohl die Lebensqualität verbessern als auch das Risiko von Komplikationen verringern.
Das IQWiG hat sich deshalb selbst auf die Suche nach Studien gemacht, die diese Vorteile für Patienten mit Diabetes Typ 1 belegen und außerdem die Hersteller gebeten, entsprechende Studien vorzulegen, die international üblichen Qualitätskriterien genügen. Ein vom IQWiG veröffentlichter Bericht beschreibt das Ergebnis dieser Recherche. Obwohl das erste kurzwirksame Analoginsulin seit zehn Jahren auf dem Markt ist, wurden bislang nur acht publizierte Langzeitstudien veröffentlicht, in denen kurzwirksame Insulinanaloga und Humaninsulin bei Patienten mit Diabetes Typ 1 verglichen wurden. Diese Studien liefern jedoch keine Belege für eine Überlegenheit der Insulinanaloga.
Wie ist das IQWiG bei seiner Bewertung vorgegangen?
Es herrscht international Einigkeit, dass die zuverlässigste Basis für einen fairen Vergleich zwischen zwei Therapien so genannte randomisierte kontrollierte Studien (RCT) sind. Die Machart dieser Studien soll sicherstellen, dass Unterschiede in den Behandlungsergebnissen nicht zum Beispiel durch eine verzerrende Auswahl verschiedener Patientengruppen zustande kommen. Gerade bei sehr ähnlichen Medikamenten braucht man ein präzises Messinstrument für einen fairen Vergleich. Ohne die Beachtung gewisser Vorsichtsmaßnahmen wäre der Vergleich zwischen Humaninsulin und Insulinanaloga unzuverlässig.
Falsch ist die von Kritikern wiederholt aufgestellte Behauptung, die vom IQWiG herangezogenen Studien (RCT) seien unter Bedingungen durchgeführt worden, die es nicht zulassen, die Ergebnisse auf den Behandlungsalltag zu übertragen. Die Daten für alle ausgewerteten Studien wurden nicht bei Klinikaufenthalten, sondern ambulant erhoben. Abgesehen von ihren Besuchen bei den Studienärzten, lebten die Patienten also ihr ganz "normales" Leben, haben also zum Beispiel selbst entschieden, wann und was sie essen und welche anderen Behandlungen sie in Anspruch nehmen.
